项目名称 

申报单位 

成立时间 

项目领域 

关爱行动o 校园文明o 环保公益o 

大型赛会o 导医导诊o 爱心公益o 

社区服务o 应急救援o 其他领域o 

实施地域 

参与项目运作人数 

骨干人数 

5 

曾获何种奖励 

（限填三个） 

项目负责人 

姓 名 

性 别 

出生年月 

工作单位及职务 

政治面貌 

办公电话 

手 机 

电子邮箱 

项目联系人 

姓 名 

办公电话 

手 机 

工作单位及职务 

项目实施以来资金支出明细 

项目 

金额（元） 

总计 

项目内容 

（300字以内） 

预期效果 

（300字以内） 

项目特色（创新性、示范性、可推广性）（300字以内） 

受益对象 

预计直接受益人数 

二级学院分团委 

意见 

（签章） 

年 月 日